Аналіз основної причини та 5 причин: шість інструментів Sigma для успіху в бізнесі

Аналіз корінних причин економить час і гроші

Проблеми мають неприємний спосіб повернутися, щоб переслідувати вас. Ви думаєте, вони їх вирішують, і, ой! вони з’являються знову. Проблеми в бізнесі - це прищі на обличчі підлітка, я думаю, або кульбаби в саду.

Але якщо викопати до кінця і вирвати корінь кульбаби і все, він не відросте. Отже, якщо ми можемо знайти глибинний корінь проблеми, ми можемо її вирішити раз і назавжди. І, як правило, глибші рішення насправді коштують дешевше, ніж дорогі засоби, які ми пробували.

Отже, першим кроком у створенні недорогих, постійних рішень є пошук глибинної причини або першопричини проблеми. А П’ять чому - запитання чому? п’ять разів - це найпростіший спосіб зробити це!

Що може зробити аналіз корінних причин

Аналіз корінних причин може вирішити найзагадковіші та найліпші проблеми. Якщо ми не знаємо, чому виникає проблема, ми використовуємо аналіз першопричини, щоб розгадати таємницю. Якщо ми думали, що вирішили проблему, і вона постійно повертається, це липка проблема. Ми використовуємо аналіз корінних причин, щоб виявити справжню, найглибшу (корінну) причину та подбати про це. Потім ми розв’язуємо проблему, і вона не повертається.

Аналіз корінних причин працює у двох напрямках

Аналіз основної причини може бути використаний двома різними способами. У техніці це використовується для досягнення кореня однієї конкретної проблеми. Знаючи першопричину, ми можемо усунути джерело дефектів один раз і назавжди. Зазвичай це також найдешевше рішення. Запобігання виникненню будь-якої проблеми, як правило, є менш затратним, ніж дозволити її виникненню, а потім розібратися з нею фактично.

Аналіз основних причин також може бути використаний на рівні управління для усунення проблеми, а також запобігання багатьом іншим проблемам подібного характеру. Наше тематичне дослідження покаже, як використовувати аналіз першопричини в обох напрямках.

Коли ми використовуємо аналіз першопричини для усунення проблеми, а також для усунення багатьох подібних проблем, ми спостерігаємо значне покращення якості та вартості за дуже низьких витрат. Але, як ви побачите, багато компаній не бажають використовувати аналіз першопричин на рівні управління.

Автомобільний вогонь

Не те, що ви хочете, щоб це відбувалося на вашій конвеєрі!

Девід Шенкбоун (CC BY), через Flickr

Ключові терміни

Хороша інженерія вимагає дуже точного використання мови. Навіть повсякденні слова, такі як "чому", "дефект" і "помилка", отримують точне значення. Ось терміни, які потрібно знати.

Проблема: щось піде не так, що створює погану продукцію, затримки чи марнотратство, що коштує нам грошей.

Процес: низка етапів роботи, наприклад, що відбуваються на конвеєрі, або при обробці страхового позову.

Продукт, результат, результат, результат: результат процесу або крок у процесі. Часто результат одного процесу є входом для наступного процесу. І кінцевий результат - це продукт для замовника.

Дефект: якість продукту, який не працює, який не відповідає вимогам або специфікаціям замовника.

Помилка: недолік у процесі, який призводить до або може призвести до дефекту.

Варіабельність або варіація: різниця в процесі або результаті, яка може бути помилкою, а може не призводити до дефекту. Якщо це не помилка і не призводить до дефекту, то це допустима варіація.

Техніка: Технічна робота з визначення та вимірювання процесів створення продуктів.

Інженерія якості: Технічна робота щодо запобігання, усунення або зменшення помилок до прийнятного рівня, щоб отримані вироби мали або нульовий дефект, або мали прийнятно низький рівень дефектів.

Причина (помилки): різниця в процесі, яка призводить до значної різниці, що призводить до дефекту.

Чому: яка різниця (в процесі) призвела до значної різниці (помилки), яка призвела до дефекту?

П’ять причин: метод аналізу корінних причин

Аналіз основної причини починається з розгляду дефекту, тобто невдалого результату процесу. Потім ми починаємо шукати помилку, тобто етап процесу, зроблений таким чином, що він створює дефект.

Ключовим є те, що дефектні результати відрізняються від тих, де працює продукт. Отже, питання "чому?" насправді означає, саме: "Яка різниця в процесі, яка веде до різниці в результаті?" Або: "Яка помилка в процесі призводить до несправного результату?"

Вивчаючи процес, ми розглядаємо вхідні дані, робочий процес, результати, інструменти, методи, ресурси та робоче середовище. Ми знаємо, що іноді ми маємо дефект. У таких випадках має бути певна різниця в робочому процесі, або вкладанні, або використовуваних техніках, або інструментах, ресурсах чи робочому середовищі. Як тільки у нас є різниця, яка корелює з утворенням дефекту, ми маємо можливу причину. Але чому ця помилка сталася? Щоб це з'ясувати, ми запитуємо "чому?" знову, повторюючи процес. У якийсь момент ми дійшли до простого, очевидного чинника, яким легко керувати та змінювати. Зазвичай це той момент, коли ми запитуємо "чому?" п'ять разів. Іноді нам потрібно менше п'яти повторень питання "чому?" Дуже рідко нам потрібно більше.Тож техніку багаторазового розслідування причин ми називаємо П’ятьма причинами.

Наше дослідження: Автомобілі у вогні

Мій колега та інженер з якості Джим Соренсен був запрошений до спеціального інженерного проекту, який ілюструє аналіз корінних причин. На автомобільній конвеєрі сталася незвична проблема: навмання машини загорялися. На певному етапі деякі машини, ті, що отримують прозорий шар, заганяють у піч, щоб нагріти та злити фарбове покриття на кузові автомобіля. Випікання проводиться в фарбі з інфрачервоним випромінюванням і займає близько восьми хвилин. Поруч з ними працювали три однакові печі. Деякі машини спалахнули в кожній печі. Але картина виглядала абсолютно випадковою: у кожній печі згоріло кілька машин, і ніхто не міг побачити, чим ці машини відрізняються від будь-яких інших машин, що входили в піч, а також не міг знайти різниці в роботі печі.

Джіма покликали, щоб знайти проблему та запропонувати рішення.

Джим провів три тижні, сидячи на табуреті, спостерігаючи, як машини заходять у піч. З цього він підтвердив те, що бачили інші: біля печі та в машині не було нічого іншого, що пояснювало б, чому кілька машин загорілися, а більшість ні. Єдиною підказкою було те, що всі пожежі почалися в одному і тому ж місці, під капотом, на двигуні.

Джим почав копати глибше. Він простежив процес конвеєра назад.

Одна зі станцій виконала роботу зі складання шарів витяжки. Внутрішній або нижній шар витяжки був на місці. Працівник поклав на ковпак термо ковдру. Потім верх капюшона закріпили вниз над тепловою ковдрою. Джим помітив, що на кожній десятій ковдрі був великий оранжевий X. Він дивувався чому?

Ці теплові ковдри були розроблені для випромінювання тепла від двигуна вгору в повітря, а також для відображення тепла сонячного світла від двигуна. Отже, вони працювали правильно, лише якщо їх встановлювали правою стороною вгору.

Джим простежив ковдри до завантажувального причалу, де вони надходили від субпідрядника, який їх виготовив. Він знайшов їх у ящиках із запискою: "Кожна десята ковдра перевернута догори дном для підрахунку". Спинка кожної ковдри була пофарбована великим помаранчевим значком X, щоб сказати: "Цей бік вниз" Але кожна десята ковдра була догори дном. І саме тому Джим побачив великий оранжевий X на термоковрі, що йшов під капот. Речі почали мати сенс. Перевернута теплова ковдра фокусувала б тепло печі вниз, на двигун. При більшій температурі двигун може загорітися.

Джим провів ковдри до субпідрядника. Він виявив, що субпідрядник доставляв ковдри за специфікацією: У контракті не було нічого, що говорило б, що ковдри повинні бути повернуті правою стороною вгору, лише на нижній стороні повинен бути великий оранжевий X, що воно і зробило.

Отже, ось п’ять причин, які стосуються Джима:

Чому ці машини загоряються, а не інші? Відповідь: це не видно в печі, де відбувається процес.
Чому його не видно? Він повинен бути під капотом.
Чому виникає проблема? Що знаходиться під капотом, і чим воно відрізняється? Існує термо ковдра, яка перевертається приблизно раз на десять. Це фокусує тепло печі на двигуні, іноді викликаючи пожежу.
Чому ковдру встановлюють догори дном? Тому що він надходить догори дном від виробника?
Чому установник не повертає його правою стороною вгору? Ніхто не казав йому, що ковдру потрібно покласти великим оранжевим знаком Х вниз.

Це призводить до досить очевидного рішення: скажіть монтажнику ковдри, щоб переконався, що сторона ковдри з великим оранжевим знаком Х звернена вниз, на нижній стороні капота, до двигуна.

Правильно запитати "Чому"

"Чому" може здатися простим словом, але це не так.

Існує багато способів запитати "чому?" які не дають корисної відповіді.

"Чому я?" це мислення жертви.
"Чому Бог дозволяє це статися?" йдеться про справедливість і в галузі релігії, але не є частиною інженерії.
"Чому справа завжди йде не так?" занадто розпливчастий і загальний, щоб бути корисним.
"Чому я це роблю?" може бути корисним запитанням, якщо це означає: "Як це вигідно мені чи моїм клієнтам?" Але це частина виконавчого управління, а не управління якістю.

"Чому" в управлінні якістю дуже конкретно. Які зміни в процесі зробили "різницю, яка змінила ситуацію" (Грегорі Бейтсон, його визначення інформації). Які зміни процесу дали результат, який призвів до дефекту? Якщо ми можемо відповісти на це питання, ми можемо змінити процес, запобігти помилці та усунути дефект.

Насправді рішення не таке просте, як здається. Повідомлення установника недостатньо. Письмовий Стандартний порядок роботи для цієї роботи повинен бути переписаний. В іншому випадку проблема повториться, якщо новий працівник приступить до цієї конкретної роботи.

Є й інше рішення. Ми могли б переписати контракт із субпідрядником ковдр, вимагаючи від нього доставити всі ковдри правою стороною вгору. Йому довелося б придумати інший спосіб підрахунку, але це його проблема.

Насправді, мабуть, було б найкраще поставити обидва рішення на місце. Це робить все, що ми можемо зробити, щоб зменшити ймовірність повторення проблеми. І такі проблеми, як правило, повертаються і переслідують нас.

Таємниця, яка залишається

Якби перевернута ковдра була єдиною причиною пожеж, то одна машина з кожних десяти загорілася б. Але цього не сталося. Чому ні?

Відповідь виявилась такою: посилене тепло від перевернутої ковдри нагрівало двигун. Але він нагрівав його настільки, щоб викликати пожежу, лише якщо була присутня якась інша різниця.

Більш глибокий погляд показав, що поверх двигуна є джгут проводів, пучок електричних проводів, що обслуговують різні особливості автомобіля. Залежно від різних доданих функцій використовувалися різні джгути. Лише джгут, який проходив прямо на верхній частині двигуна, найближче до капота, загрожував загорянням. І деякі з цих джгутів мали лише проблеми з розплавленням дроту, а не видимий вогонь. Насправді виробник вишукував ці машини і замінював електропроводку до того, як машини продали.

Отже, єдині машини, які загорілися, мали:

Прозорий шар (щоб вони пішли в піч)
Особливий джгут проводів (із проводами, розташованими поблизу витяжки, які можуть загорітися)
Невидима догори дном термо ковдра, закрита всередині витяжки

Дротовий джгут і прозоре покриття були стандартними варіантами. Дефектом була лише перевернута теплова ковдра. Таким чином, запобігання цій одній помилці - перевернутій установці теплової ковдри - запобігало загорянню автомобілів або плавленню проводів.

Збірні лінії протягом багатьох років

Діорама конвеєра Model T. Автомобілі моделі Ford Ford випускалися з 1908 по 1927 рік і, наскільки мені відомо, пожеж у автомобілів не було.

1/3

Кінець нашої історії

Результати свого аналізу Джим повернув керівнику операцій, який його найняв. Керівник операцій сказав: "Хто в цьому винен?"

Відповідь була цілком зрозумілою, хоча Джим цього не сказав. Відповідь була: "Ваша вина, сер." Тільки Operations Manager може знати достатньо про потік усіх операцій, щоб переконатися, що результат одного процесу є правильним входом для наступного процесу.

Зверніть увагу, що менеджер задав неправильне запитання. Він не запитав: "Чому?" Він запитав: «Хто? Хто в цьому винен? "

Зараз ми вирушимо в уявну подорож. Що, якби менеджер задав правильне питання: Чому на моїй фабриці виникають подібні проблеми? Це розпочне аналіз корінних причин управління.

П’ятірка управління Чому

Ось і ми:

Чому у нас сталися випадкові пожежі без помітної причини? Тому що ми не знали деталей нашого власного процесу.
Чому ми не знали деталей нашого власного процесу? Оскільки робочі місця не були визначені з достатньою точністю, а працівники не мали повноважень, коли їм говорили, чому вони роблять те, що вони робили, і не пояснювали повністю правильно, як це робити.
Чому так сталося? Тому що ми зробили припущення, замість того, щоб ретельно документувати процедури на інженерному рівні чітким, обізнаним способом.
Чому ми зробили припущення? Тому що ми працюємо в середовищі звинувачення, де найстарша людина запитує: "Хто в цьому винен?"
Чому старший менеджер мислить винами? Тому що корпоративна культура зосереджена на вині, а не на справжньому розумінні. Маючи справжнє розуміння як мету, ми могли б співпрацювати як команда. Кожен працівник міг знати, як слід виконувати роботу, і обов’язково робити її правильно. Ми мали б прозорі процеси і зрозуміли б, чому дефекти виникають набагато легше. Ми мали б можливість рано ставити питання про мінливість процесу, замість того щоб просто виконувати свою роботу механічним способом.

На рівні управління «5 чому» послідовно демонструють, що чітко визначені, повторювані процеси - це початок ефективних операцій, що забезпечують якісні результати за низьких витрат.

Ми робимо це далі, працюючи командою для постійного вдосконалення. Незалежно від того, чи ми розглядаємо це як впровадження Six Sigma в організації або збільшення можливостей за допомогою моделі зрілості можливостей (CMM), в будь-якому випадку, ми вдосконалюємо операції, інтегруючи мудрість того, що спочатку називалось загальним управлінням якістю (TQM), в наше управління операціями.